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  • Dr. Julio Alejandro Murra Saca
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LA ACIDEZ

Esta enfermedad un padecimiento frecuente y molesto mecanismo paso del contenido del estómago al esófago es una de las enfermedades más frecuente en la practica diaria. Hablar de Reflujo Gastroesofágico es disertar sobre la Motilidad del Aparato Digestivo.

Motilidad son los movimientos que normalmente se dan en nuestros órganos del aparato digestivo, el papel primordial del esfínter gastroesofágico el cual esta afectado y disminuido su tono de su motilidad no hay un cierre adecuado.

El Mecanismo de la formación de este padecimiento es la disfunción del esfínter Gastroesofágico conocido como esfínter esofágico inferior. Permitiendo en una forma anormal el paso del ácido gástrico y pepsina al esófago y garganta ocasionando irritación de estructuras Circunvecinas.

Sintomatología: Este padecimiento puede dar una amplia gama de sintomatología de no dar síntomas hasta verdaderos dolores retro externales que pueden en sus inicios confundir este cuadro clínico con problemas cardiovasculares. Las agruras, la acides son bastantes desagradables para la persona que lo adolece.

Los diversos síntomas que puede dar este padecimiento: ardor y dolor retro external, puede provocar problemas de oídos nariz y garganta, sobre todo con padecimientos crónicos, hay que descartar este padecimiento en los casos que el paciente padezca de probables alergias, puede ocasionar dolor de cuello y bolus histericus. Muchas veces el clínico tiene que ser muy suspicaz para sospechar dichas sintomatologías cuando estas no son muy evidentes. Muchas de las consultas con los colegas otorrinolaringólogos se deben por el resultado de esta enfermedad.

El asma bronquial, a cerca de que esta enfermedad sea producida, tenga algún papel o agravada por el reflujo gastroesofágico todavía es un tema de debate hay estudios que algunos casos de asma se curan o se alivian tratando el reflujo y otros que no demostraron ningún papel en dicho tratamiento. En mi opinión hay que dar un tratamiento de prueba por un periodo largo. Por lo menos seis meses para obtener un resultado. Hay que considerar que la mayoría de las causas de asma tiene un componente alérgico o idiopatico y muchas veces se necesita un seguimiento por largo periodo.

Predisposición: personas que fuman, el tabaco es bien conocido que causa este tipo de padecimiento, el abuso de bebidas alcohólicas, medicamentos que disminuyen el tono del esfínter gastroesofágico, algunos alimentos, el abuso de bebidas con café, en El Salvador el pan conocido como semita que el cual lleva ingredientes de piña y el refresco de tamarindo. No se diga el abuso de café ya que en nuestro país es el productor y exportador de uno de los mejores cafés mas apreciados y de mejor calidad en el ámbito internacional pero desdichadamente no se puede abusar con este consumo.

La manometria esofágica es el método de elección para valorar esta enfermedad pero por lo incomodo para el paciente se ha vuelto un método no practico y el uso clínico a quedado casi reducido solo a métodos de investigación. El papel de la endoscopia es para valorar o descartar otras enfermedades esófago-gástrica sobre todo la existencia de esofagitis de reflujo o incluso un cáncer del esófago o cardias gástrico.



En estas imágenes se ejemplifica el mecanismo del reflujo


El reflujo gastroesofágico es una enfermedad que consiste en en paso del contenido ácido del estómago hacia atrás, al esófago. Normalmente esto no sucede, ya que existe una zona de alta presión al final del esófago (llamada esfínter esofágico inferior) que lo mantiene cerrado, impidiendo que el contenido del estómago se regrese hacia la boca. Este esfínter se abre por medio de un complejo mecanismo que se inicia al deglutir, permitiendo el paso de alimentos al estómago, pero no al revés. Sin embargo, por diversos motivos esta zona de alta presión se debilita y permite entonces el paso del contenido del estómago hacia arriba. La mucosa del esófago no está hecha para soportar el ácido, así que virtualmente se “quema” en contacto con el ácido clorhídrico del estómago. Esto sucede más a menudo en sujetos con hernia hiatal (herniación de la porción inicial del estómago hacia el tórax), o es personas con exceso de peso.



Complicaciones del reflujo

La Sutura Endoscópica

Sinónimos: gastrocardioplastia, gastroplicatura endoscópica. Ver articulo especial sobre la Sutura Endoscópica. Nueva tecnología ya disponible en nuestra clínica para tratar el reflujo gastroesofágico crónico y la hernia del hiato.

Actualmente hay un nuevo procedimiento de avanzada para el reflujo gastroesofágico "La Sutura Endoscópica". La sutura endoscópica es un procedimiento por el cual a través del endoscopio podemos dar unas suturas dentro de la unión del esófago con el estómago y de esta forma unimos tejidos y de esta manera se le da un moldeamiento más cerrado a la unión gastroesofágica y así se evita que el ácido del estómago suba al esófago debido a que estas suturas aumentan el tono del esfínter. Un tratamiento seguro y fácil de aplicar, por medio de la endoscopia con un sedante administrado por médico anestesiólogo se aplican unas cuantas puntadas en forma ambulatoria sin dolor y él paciente de inmediato se incorpora a sus actividades normales obteniendo un alivio de inmediato. Hasta ahora los pacientes afectados por este problema tenían que someterse a cirugía general o laparoscópica, o debían seguir un tratamiento farmacológico de por vida.

Esta nueva técnica se realiza por vía endoscópica, lo que supone una alternativa terapéutica más cómoda y segura". La gastrocardioplastia, también llamada endoscopia terapéutica del reflujo gastroesofágico, tiene como objetivo reducir el paso de contenido del estómago al esófago. Para ello, aplica unos puntos de sutura en la parte alta del estómago. "En primer lugar, se realiza una endoscopia convencional que permite estudiar el estado de la mucosa del esófago y del estómago. A continuación, se introduce el endoscopio terapéutico, adosado a la máquina de sutura endoscópica. Se realiza un disparo para ensartar con hilo una parte de la pared del estómago.

Tras cargar de nuevo la aguja, se dispara otro hilo y se procede a cerrar el nudo mediante un pliegue o plicatura de la pared gástrica", Desafortunadamente todavía es un procedimiento que no esta al alcance de la población en general por su elevado costo. Recientemente hemos practicado los 30 primeros casos en Centro América, observando de inmediato el resultado, los 30 pacientes en los días inmediatos a este procedimiento no han observado ningún síntoma de reflujo, la acidez les ha desaparecido.



En el dibujo se observa el nuevo dispositivo de la sutura endoscópica, se observa dicha pinza la cual esta succionando mucosa gástrica a través de dicho dispositivo hay dos agujas, primero se succiona la mucosa ya que dicha pinza tiene un canal de succión y en la parte externa es conectada a un succionador, luego se atraviesa la primera aguja entre un pliegue cerca de la unión gastroesófagica, luego continuamos a un centímetro con otra puntada similar continuando a retirar dicho dispositivo de sutura, continuamos a enhebrar otra clase de pinza especial la cual sirve para realizar el nudo aplicando un clip especial de titanio. Mayores detalles descargar el video presionando sobre la imagen.



Se observan cuatro hilos, los cuales se convierten en dos, y al retirar la pinza por en conducto accesorio ambos hilos son enhebrados cerca de la boca del paciente, se introduce la nueva pinza que lleva un clip de titanio.



Se observa el endoscopio con sus lentes, canal de biopsia, lente que conduce la luz etc. el otro conducto color blanco es el canal accesorio externo por el cual se introducen las pinzas de sutura y la otra por la cual colocamos el clip de titanio el cual hace el nudo.



Observamos una imagen real, los hilos especiales los cuales han sido aplicados por medio de unas pinzas flexibles en este paso se acercan los tejidos al ser manipulados los hilos se jalan hacia afuera uniendo estos tejidos de la unión gastro-esofágica, de esta forma el esfínter gastroesofágico inferior obtiene mejoría del tono de esta manera el paciente adquiere una gran mejoría de los síntomas, luego se finaliza este paso de las puntadas realizando el nudo por el cual en estos hilos se les aplican un clip de titanio un material especial usado en implantes médicos. Así como este acercamiento de tejidos se realizan de dos a tres en promedio dependiente de cada necesidad del paciente. Para mayores detalles descargar el video presionando sobre la imagen.



Secuencia endoscópica 1 de 11.
Caso de sutura endoscópica debido a reflujo gastroesofágico crónico.
En la imagen y el video se observa la unión gastroesofágica en la cual se observa una hernia del hiato.
Paciente masculino de 35 años quien tiene historial médico de adolecer de enfermedad del reflujo gastroesofágico de cuatro años de evolución, dicho reflujo había sido refractario al tratamiento convencional. Este procedimiento es bien seguro y se hace en forma ambulatoria es sin dolor y se realiza con sedo analgesia bajos los cuidados de médico anestesiólogo. Para mayores detalles descargar el video presionando sobre la imagen.



Secuencia endoscópica 2 de 11.
Se observa la pinza especial la cual es totalmente flexible y lleva en su punta dos agujas previamente enhebradas la cual es introducida por la boca del paciente, al endoscopio se le adapta un canal externo de trabajo el cual es bien flexible por medio de este canal de trabajo se introducen las pinzas de sutura y la pinza flexible de aplicar el clip de titanio para realizar el nudo, el hilo que se utiliza es un hilo especial el cual tiene muy buena resistencia. Para mayores detalles descargar el video presionando sobre la imagen.



Secuencia endoscópica 3 de 11.
En la imagen y en el video se observa el paso que realiza la pinza de sutura por medio de esta hemos succionado suficiente tejido (mucosa, submucosa y muscularis) al haber succionado realizamos cierta maniobras de rotar y traccionar la pinza para tener la certeza da haber succionado suficiente tejido, luego
aplicamos la primera puntada con la primera aguja y al dar la primera puntada quitamos la válvula de succión, de esta forma liberamos el tejido de la pinza y preparamos para la segunda puntada a un centímetro de esta. Para mayores detalles descargar el video presionando sobre la imagen.



Secuencia endoscópica 4 de 11.
En la imagen y en el video se observa cierta maniobra después de soltar los tejidos que han tenido una puntada con este dispositivo. Para mayores detalles descargar el video presionando sobre la imagen.



Secuencia endoscópica 5 de 11.
Se observan los hilos a través del cardias y luego aplicamos la segunda puntada a un centímetro de la primera. Para mayores detalles descargar el video presionando sobre la imagen.



Secuencia endoscópica 6 de 11.
Se observan cuatro hilos que en realidad se convierten en dos al traccionarlos hacia afuera se unen ambos tejidos y estos hilos afuera del paciente y cerca de la boca se introducen en otra pinza especial la cual es totalmente flexible para se aplicado el clip de titanio. Para mayores detalles descargar el video presionando sobre la imagen.



Secuencia endoscópica 7 de 11.
En la imagen y en el video se observan los dos hilos que previamente se observaban cuatro, esto es debido a que se han traccionado hacia afuera y los tejidos del cardias que han sido suturados se han unido entre ellos. Para mayores detalles descargar el video presionando sobre la imagen.



jecuencia endoscópica 8 de 11.
El siguiente paso es hacer el nudo entre las suturas y para eso se utiliza otra pinza especial la cual es enhebrada por los hilos, los cuales se enhebran en esta pinza con un clip de titanio. Para mayores detalles descargar el video presionando sobre la imagen.



Secuencia endoscópica 9 de 11.
En la imagen y el video se observa la otra pinza flexible con la cual estamos haciendo el nudo al aplicar el clip de titanium. Para mayores detalles descargar el video presionando sobre la imagen.



Secuencia endoscópica 10 de 11.
En este paso se retira dicha pinza, se observa el agujero de la pinza por donde se aplica el clip y los hilos.
también esta pinza es dotada para cortar los hilos. Para mayores detalles descargar el video presionando sobre la imagen.

Secuencia endoscópica 11 de 11.
Se observa el nudo, los hilos y el clip de titanio y el acercamiento de los tejidos que fueron unidos, de esta forma aumenta la presión del esfínter gastroesofágico inferior, este ejemplo es solo una unión de tejidos se requiere de dos a cuatro según las necesidades del paciente. Este procedimiento endoscópico es práctico, seguro y sobre todo el paciente se beneficia de alivio del reflujo gastroesofágico. El paciente se le aplicaron dos uniones y la acidez ha desaparecido por completo. Para mayores detalles descargar el video presionando sobre la imagen.

Paciente masculino de 51 años quien adolece
de hernia de tamaño grande del hiato e hiper
acidez de tres años de evolución, tratado con medicamentos permanentes contra la acidez.
Se le practico la gastroplicadura endoscópica
con éxito. Se observa el nudo con titanium el
cual ha unido ambos tejidos.
Otra imagen del nudo con la unión de tejdos
y de esta forma aumentamos la presión
del esfínter impidiendo que el ácido gástrico
suba al esófago
Paciente femenino de 24 años quien
ha adolecido de acidez durante 8 años
aun con fuertes dosis de medicamentos.
Se observa incompetencia del
esfínter gastroesofágico.
Otra imagen del esfínter incompetente. Se observa la pinza flexible la cual ha
colocado las suturas en los tejidos.
La pinza flexible de sutura la cual esta succionando los tejidos y a través de ella lleva dos agujas enhebradas con hilos. Los dos hilos que han sido colocados en dos puntadas diferentes, traccionan los tejidos y al colocar un nudo de titanium se forma una sola unión.
Se observa la imagen endoscópica de los tejidos unidos por la sutura con su repectivo nudo de titanium. Al unirse ambos tejidos aumenta la presión del esfínter e impidiendo que el ácido suba al esófago y de esta forma el alivio de la acidez es de inmediato.
 
La paciente no necesitó más medicamentos para la acidez!!!  

Esofagitis de reflujo:

Es una de las complicaciones que se ocasionan por el reflujo gastroesofágico, la mucosa (capa interna del esófago) esta dañada por el contenido del material gástrico a base de ácido clorhídrico y pepsina los cuales son corrosivos para dichos tejidos que no tienen protección a dichas sustancias, la mucosa del esófago no tienen glándulas que producen material de protección contra dicho contenido. De esta forma causa las lesiones producidas en dicho órgano. La esofagitis de reflujo puede varias según los grados de una a múltiples ulceras en el esófago e incluso estrecheces del esófago necesitando dilatar a este con unos balones especiales.

Esófago de Barret:
Islas de mucosa gástrica o intestinal en el epitelio esofágico como consecuencia de la irritación crónica del ácido a dichos tejidos del esófago, si el Reflujo es constante, la mucosa o recubrimiento del esófago cambia y se convierte en una mucosa similar a la del intestino para protegerse. La mucosa del esófago normalmente es: Epitelio plano estratificado, y cambia a: Epitelio Cilíndrico Pseudoestratificado. El cambio de mucosa, se considera una lesión premaligna, que tiene muy altas posibilidades de convertirse en cáncer. Es un cambio de las células normales del esófago que son sustituidas por células propias del intestino, "metaplasia".

La importancia de la enfermedad es que es una lesión pretumoral, aproximadamente un 10% de los casos desarrollan un carcinoma de esófago.

Causas: Se debe a la presencia de reflujo gastroesofágico durante un largo periodo de tiempo. El contenido ácido del estómago produce una inflamación del esófago o esofagitis, que al cicatrizar ocasiona una sustitución por células más resistentes que las esofágicas.

El Esófago de Barret se considera una entidad Pre-cancerosa, la biopsia es mandatoria para el diagnóstico de esta entidad clínica, sobre todo para detectar displasias, la cromo endoscopia una técnica de tinción especial la usamos para dirigir la biopsia y en esta modalidad usamos un endoscopio especial, el Video Endoscopio con magnificación un equipo de avanzada recientemente adquirido en nuestra clínica por el cual podemos tener mejor certeza de donde puede haber focos de displasia (la magnificación obtenida por este moderno equipo es el equivalente a un microscopio), en el caso de detectar displasias podemos usar dos alternativas para tratar esta entidad PRE-maligna, una alternativa es el uso de rayos laser de argon plasma coagulador y la otra el uso de la mucosectomia endoscópica, esta consiste en extraer un bloque de mucosa a través de la endoscopia.

La Videoendoscopia es el método diagnostico para determinar las lesiones ocasionadas en el esófago por el reflujo. La enfermedad del reflujo gastroesofágico por si misma no significa que necesariamente que debe de haber la presencia de esofagitis. Ver: La hernia del hiato es otra de las predisposiciones a la esofagitis de reflujo.



Esofagitis de reflujo hay ulceras y estrechez de la unión gastroesofágica.
Para mayores detalles endoscópicos descargar el video presionando sobre la imagen.



Fotografía de Vídeo endoscopia computarizada observando una úlcera de reflujo por la maniobra de retroflexión, se observa el endoscopio (color negro), para descargar el video presionar sobre la imagen.



Fotografía de Video endoscopia de paciente masculino de 59 años quien presentaba disfagia. Se observan en el tercio medio signos de esofagitis de reflujo grado IV, en su tercio inferior habían signos de retracción de mucosa con pólipos inflamatorios y con una hernia del hiato, para descargar el video presionar sobre la imagen.



Esófago de Barret, Imagen endoscópica típica del esófago de Barret se observa el desplazamiento de
la unión gastroesofágica, el tejido más rojiza (gástrico) ha desplazado al tejido esofágico (rosado), como consecuencia de reflujo gastroesofágico crónico, se debe de confirmar con las biopsias y vigilar sobre todo cuado se da en pacientes jóvenes por el peligro de desarrollar un cáncer.



Esofagitis de reflujo, se observan ulceras radiales, y una hernia del hiato, para descargar el video presionar sobre la imagen.



Esofagitis hemorrágica, se observa la severidad de la inflamación de la mucosa esofágica, fibrina, edema y zonas hemorrágicas, para descargar el video presionar sobre la imagen.



Mismo caso anterior se observa, la severidad de las ulceras de reflujo con la maniobra de la retroflexión.
para descargar el video presionar sobre la imagen.



Adenocarcinoma gástrico originado en un esófago de Barret.


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