Helicobacter Pylori

Es una bacteria curva, gramnegativa, que exclusivamente habita en la mucosa gástrica. Desde su descubrimiento y caracterización ha sido implicada en la fisiopatología de las enfermedades gastroduodenales, que incluyen gastritis, úlcera péptica, carcinoma gástrico, y linfoma MALT, dando origen a numerosas hipótesis que tratan de explicar los diferentes eventos que ocurren en el proceso inflamatorio del estómago a su llegada, caracterizado por una marcada infiltración de células inflamatorias (neutrófilo, monocitos, linfocitos y otras), que al ser activadas liberan localmente varios mediadores químicos, responsables del daño tisular; se destacan las citocinas como mediadores importantes de tal proceso. Se realiza una revisión actualizada de las diversas funciones biológicas de las citocinas en el daño tisular de la mucosa gástrica. Entre todos los factores de virulencia, la citotoxina liberada por el H. Piloris es el factor más importante.
Su principal reservorio es el hombre y la vía más importante de transmisión parece ser la fecal-oral por contaminación de las aguas de consumo. Le sigue en importancia la oral-oral.

Helicobacter Piloris.
Hay bacilos fácilmente observables, marcados en negro con Tinción de plata
Warthin-Starry X 100. En esta Fotografía corresponde a muestra tomada con
la biopsia en una endoscopia de un paciente con gastritis.

Infección por H. pylori y riesgo de cáncer gástrico.
Recientemente la OMS clasificó al H. pylori como carcinógeno de Categoría 1, entre los que se incluyen aquellos factores con capacidad carcinogénica probada. Han sido propuestos diversos mecanismos carcinogénicos en relación con la infección por H. pylori, que actuarían sobre la mucosa gástrica durante el largo periodo de exposición de la misma a la infección.

Aspectos epidemiológicos de la relación H. pylori-cáncer gástrico.
En la última década ha quedado patente que la infección por Helicobacter pylori es una de las mas frecuentes en humanos y la principal causa de gastritis crónica Gastritis e infección por H. pylori presentan un perfil epidemiológico similar, con un incremento de la prevalencia a lo largo de los años, que se estima, para nuestro medio, en aproximadamente un 60 % en la sexta década de la vida. Además, en los países desarrollados, también un 60 % de los sujetos infectados han adquirido la infección antes de los 10 años. Aunque desconocemos muchos aspectos de la epidemiología de la infección por H. pylori, entre ellos los mecanismos exactos de transmisión del germen y sus reservorios, se sabe que puede llegar a colonizar la mucosa gástrica durante décadas, y que su presencia está asociada con la gastritis crónica superficial de fundus y de antro y con otras manifestaciones clínicas de la patología gastroduodenal, la mas severa de las cuales podría ser la patología tumoral del estómago.

La prevalencia de la gastritis asociada a la infección por H. pylori está en relación con los aspectos socioeconómicos de la población, siendo mas frecuente en poblaciones con un bajo nivel socioeconómico. Estas situaciones también se asocian con una alta prevalencia de cáncer gástrico, tanto en países en desarrollo, como en los núcleos de población marginados de los países desarrollados. Los estudios serológicos confirman, así mismo, esta tendencia: se observa una alta prevalencia de anticuerpos frente al Helicobacter pylori en zonas donde la incidencia del cáncer gástrico es mas elevada.

La infección por H. pylori como factor "ambiental" de riesgo en el cáncer gástrico. Hasta hace pocos años, las investigaciones en relación con la etiopatogenia del cáncer gástrico se habían centrado, generalmente, en el estudio de los factores ambientales. Sin embargo, desde la identificación del Helicobacter pylori en procesos inflamatorios crónicos del estómago, se ha barajado la posibilidad de que tenga un papel importante en la carcinogénesis gástrica. Las primeras investigaciones epidemiológicas que examinaron los efectos de la migración desde Japón (con elevado riesgo de cáncer gástrico) a Hawai y California (bajo riesgo), pusieron ya de manifiesto que el riesgo de cáncer gástrico estaba ligado a la influencia de factores ambientales en las primeras décadas de la vida. Se ha señalado posteriormente que, la infección por H. pylori, presenta una elevada prevalencia en las poblaciones que fueron estudiadas en aquella investigación (del 30 al 70 % de los adultos). Por demás, en relación con la infección por H. pylori, todo parece indicar que, el mayor riesgo de cáncer gástrico, en una población concreta, se asocia con adquisición precoz de la misma y, por tanto, con una elevada prevalencia en la infancia. En este sentido, teniendo en cuenta que la infección persiste a lo largo de los años y nunca cura espontáneamente, podría especularse con que un factor "ambiental" importante podría ser, precisamente, la infección por H.pylori en la infancia.

La gastritis crónica por H. pylori como origen de lesiones precancerosas. Desde hace tiempo es sabido que, la gastritis crónica superficial (evolutivamente, la primera alteración histopatológica crónica asociada a la infección por H. pylori), puede evolucionar a gastritis atrófica, en el contexto de la cual son frecuentes las áreas de metaplasia enteroide, y que dicha condición representa un aumento del riesgo para la aparición de cáncer gástrico, especialmente del tipo intestinal, con predominio en varones. Además, se ha señalado que la gastritis crónica superficial (sin atrofia) representa también, por sí misma, un mayor riesgo de carcinoma; aunque dicho aumento es menor que en las gastritis atróficas (riesgo relativo de 2,5 frente 9,1, respectivamente) y solo es significativo si se compara con el riesgo en sujetos con mucosa gástrica normal (con riesgo relativo 1).

La gastritis por H. pylori parece relacionarse con todos los tipos de tumores gástricos. Sin embargo, se ha sugerido que el cáncer gástrico de tipo difuso se relaciona especialmente con la gastritis crónica superficial no atrófica, mientras que el tipo intestinal lo estaría con la gastritis crónica atrófica, con una mayor presencia de metaplasia enteroide. Teniendo en cuenta que ambos tipos de gastritis suponen estadios consecutivos de un proceso crónico, dependiente de la infección por H. pylori, la aparición de uno u otro tipo de cáncer gástrico se relacionaría con factores ambientales que actuando en una u otra fase del proceso. El tipo difuso del cáncer gástrico es mas común en pacientes jóvenes, en los que descubrir la gastritis en su primer estadio lo es, probablemente, también. Sin embargo, el tipo intestinal es mas frecuente en pacientes de mas edad, en los que es mas frecuente la gastritis atrófica . Es decir, tras la iniciación del cáncer (relacionado con factores genéticos o ambientales), la morfogénesis del mismo en uno u otro tipo histológico, dependería del estadio en que se encuentre el curso natural de la gastritis, de inflamación superficial a atrofia.

La gastritis crónica superficial puede progresar en el curso de los años hacia una gastritis crónica atrófica tipo B, con o sin fenómenos de metaplasia intestinal asociados, lesiones que se consideran precursoras del cáncer gástrico. Concretamente el tipo IIB (también tipo III), de metaplasia enteroide incompleta, que desde el punto de vista histoquímico muestra un predominio de sulfomucinas, se ha relacionado más directamente con el cáncer gástrico. La infección por H. pylori induce cambios de características premetaplásicas, desde el punto de vista ultraestructural, con microerosiones, alteración y pérdida de microvilli y abultamientos en la superficie luminal del glicocálix. En algunos casos se pueden observar elementos de características morfológicas claramente metaplásicas que presentan restos lisados de bacterias adheridos a su glicocalix. También se ha señalado la aparición de "nidos" de elementos celulares mucosos en la zona foveolar, con citoplasma homogéneo, abultado y eosinofílico, que rechaza al núcleo hacia la periferia ("glassy cells"), en casi el 6 % de muestras de biopsia procedentes de pacientes con gastritis crónica asociada a infección por H. pylori, que previamente han sido descritas en glándulas antrales de pacientes de orígenes diversos: Japoneses, Suecos y sujetos Hawayanos de origen Japonés, así como en un caso de enfermedad de Menetrier. Desde el punto de vista inmunohistoquímico las "glassy cells" son negativas para AA, HID y para diversas lectinas (ConA, SBA, UEA-I, WGA, PNA), débilmente positivas para PAS y positivas para LF (Limax flavus), indicando "desenmascaramiento" de radicales siálicos, que en mucosa gástrica indican cambios metaplásicos.

La bacteria induce la migración de los leucocitos polimorfonucleares (PMN), desde los capilares a la lámina propia y a la zona glandular de la mucosa, especialmente en las proximidades de los cuellos glandulares, donde se encuentran las células germinales. Los PMN son activados por factores citotóxicos del propio H. pylori y por interleukina-8 (IL-8) procedente de las propias células epiteliales mucosas tras la adhesión bacteriana. El H. pylori también provoca directamente activación de PMN, probablemente mediante la liberación de N- formilmetionil-leucil-fenilalanina . Los PMN activados liberan proteasas y metabolitos reactivos del oxígeno, provocando un estallido oxidativo, que podría dañar el ADN e inducir mutaciones en las células germinales mucosas . La alteración del ADN puede dar lugar a la inactivación de genes supresores de oncogenes. Se ha observado un mayor grado de proliferación celular en mucosa gástrica de sujetos con gastritis por H. pylori que en el caso de las lesiones inducidas por AINEs o en sujetos control, posiblemente por un aumento en la producción de factor de crecimiento epidérmico (FCE).